Петерис Апинис, Илона Вилкойте: Скрининг колоректального рака: значение ранней диагностики, колоноскопия как средство скрининга и профилактики

Эта статья посвящена открытию клиники желудка доктора Вилкойте в Риге по адресу: улица Кришяня Валдемара, 118. Клиника желудка — это новое, стерильное учреждение, в котором работают высококвалифицированные врачи, а её девиз гласит: «Здоровье начинается с желудка». Однако вместо того, чтобы описывать тонкие фиброгастроскопы и другие технологии диагностики и лечения в гастроэнтерологии, мы решили рассказать о колоноскопии и раке толстой кишки. Возможно, наш вклад в создание этой статьи несколько отличается, поскольку один из нас лучше разбирается в гастроэнтерологии, а другой — в писательском мастерстве, поэтому данная статья представляет собой компиляцию знаний двух разных врачей.

Большинство видов рака мы обнаруживаем тогда, когда опухоль уже выросла или продолжает расти, однако колоректальный рак можно предотвратить до того, как он вообще развился. Колоректальный рак встречается очень часто, а по показателям смертности от рака он уступает лишь раку легких. Чтобы нашему читателю было легче понять наш рассказ с самого начала, поясним: «колоректальный рак» означает рак толстой и прямой кишки. «Colon» означает толстую кишку. Функции толстой кишки заключаются в всасывании воды и солей, а также в формировании и хранении кала. В толстой кишке обитает огромное количество микробиома — в основном бактерии, которые осуществляют ферментацию и помогают расщеплять остатки пищи.

Толстая кишка имеет длину около 1,5 метра и состоит из нескольких частей. Слепая кишка расположена в нижней правой части живота, где тонкая кишка соединяется с толстой кишкой; восходящая толстая кишка проходит вверх по правой стороне живота; поперечная кишка пересекает верхнюю часть живота; лопаточная ободочная кишка проходит вниз по левой стороне, сигмовидная ободочная кишка возвращается в среднюю часть, а в конце — прямая кишка в самом низу. Прямая кишка (rectum) на самом деле является частью толстой кишки, которая выводит кал.

Рак толстой кишки обычно развивается медленно — от совершенно нормальных тканей до доброкачественного полипа, от него до предракового полипа и, наконец, до злокачественной опухоли. Это развитие почти всегда длится годами, часто десять лет или более. Но поскольку толстая кишка является полым органом, то врач может получить доступ к этому раку и визуализировать его. Гастроэнтеролог имеет возможность не только выявить эти предраковые стадии, но и удалить их, прежде чем они превратятся в рак. Согласно данным мировой литературы, 70 % случаев смерти от колоректального рака можно было бы предотвратить с помощью скрининга при соблюдении традиционных рекомендуемых интервалов. Однако 70 % тех, кто умирает от колоректального рака, никогда не проходили никакого скрининга, не говоря уже о колоноскопии.

Почти все колоректальные раки начинаются с полипов — небольших наростов, образующихся на слизистой оболочке толстой кишки. Большинство полипов остаются безвредными и никогда не становятся причиной рака, однако у части из них есть потенциал стать причиной рака. Прогрессирование обычно начинается с небольших тубулярных аденом — грибовидных полипов на ножке, которые относительно легко заметить и удалить.

Правда, другие полипы являются сидячими, а это означает, что они прилегают плоско к стенке толстой кишки, а не выступают наружу в виде ножки. Изменения в прикрепленных полипах обнаружить сложнее, поскольку они, как правило, покрыты слоем слизистой оболочки, сливаются с окружающими тканями, а также их сложнее удалить полностью. В литературе также упоминается, что эти полипы быстрее перерастают в рак из-за молекулярных механизмов, однако объяснять эту тему в рамках научно-популярной статьи не следует. Чтобы все же усложнить материал для читателя, добавим, что в восходящей кишке чаще встречаются сидячие зубчатые полипы, которые быстро прогрессируют и которые сложнее полностью удалить с помощью колоноскопа.

Гастроэнтерология — уникальная специальность, поскольку позволяет исследовать орган от одного конца до другого. Желудочно-кишечный тракт с эмбриологической и функциональной точки зрения представляет собой трубу, простирающуюся от рта до анального отверстия. Его можно осмотреть напрямую, не входя в организм, как это пришлось бы сделать для осмотра печени или любого другого органа, полностью отделенного от внешней среды. Эндоскоп или колоноскоп в руках гастроэнтеролога представляет собой гибкую трубку с камерой высокого разрешения на конце. Это позволяет эндоскописту визуализировать всю поверхность слизистой оболочки толстой кишки от прямой кишки до слепой кишки. Упрощенно говоря, это похоже на то, как дерматолог осматривает кожу, за исключением того, что слизистая оболочка кишки находится внутри трубки. Колоноскопия — это скрининговый тест, который носит как диагностический, так и лечебный характер, и именно эти свойства делают его уникальным. С помощью колоноскопа гастроэнтеролог удаляет полип, который отправляется патологу, и, если выясняется, что он находится в предраковом состоянии, его уже удалили. Если же выясняется, что это раковая опухоль, пациент вернется на повторную колоноскопию для проведения окончательной процедуры.

Колоноскопия проводится только в том случае, если пациент дает согласие и разрешает ее проведение

Данные мировой литературы свидетельствуют о том, что значительная часть пациентов избегает колоноскопии, хотя она им показана или была бы желательна в качестве метода скрининга. Даже в исследованиях по колоректоскопии нередко половина пациентов умудряется избежать процедуры, что создает методологические проблемы для исследования.

В последние годы колоректальный рак становится все более распространенным среди молодых людей

В последнее время колоректальный рак попал в заголовки порталов и газет из-за постоянного роста заболеваемости и смертности среди молодых взрослых. В глобальном масштабе за последние десять лет эти показатели выросли среди взрослых в возрасте до 50 лет. К сожалению, у нас нет четкого представления о том, что вызывает этот рост среди подростков и молодых взрослых.

Мы выдвинем свои гипотезы, из которых наиболее вероятной представляется следующая: изменения в кишечном микробиоме, вызванные как приемом антибиотиков, так и глобальной химизацией. Пестициды, по сути, также являются антибиотиками, только применяются в гораздо больших объемах. Второй возможной причиной колоректального рака у молодых людей может быть избыточный вес, рост ожирения в детском возрасте, а также нарушения обмена веществ в детстве и юности, связанные с малоподвижным образом жизни. Для кишечника очень важна и полезна работа мышц живота, которая особенно способствует моторике кишечника во время бега. И ещё одной причиной может быть потребление чрезмерно переработанных пищевых продуктов.

Скорее всего, объяснением является не один отдельный фактор риска, а более широкие изменения на протяжении нескольких поколений — каждое следующее поколение, по-видимому, подвержено большему риску колоректального рака, чем предыдущее. В жизни последних поколений появились такие канцерогенные вещества в желудочно-кишечном тракте, как микропластик и другие загрязнители, а также новые штаммы бактерии E. coli, обладающие мутагенным воздействием на стенки кишечника.

В результате сделан вывод: первую колоноскопию следует проводить уже в 40, а не в 50 лет, особенно если в семейном анамнезе имеется колоректальный рак, синдром Линча или семейная аденоматозная полипоз, а также если у самого пациента имеются воспалительные заболевания кишечника.

Легко сказать — трудно сделать, в первую очередь потому, что каждый пациент боится подготовки кишечника к колоноскопии. Пациенты называют это самой неприятной частью колоноскопии. Основная цель подготовки — полностью очистить кишечник, чтобы эндоскопист мог четко видеть поверхность слизистой оболочки. Плохо подготовленный кишечник означает, что эндоскопист не может хорошо видеть, и полипы могут остаться незамеченными.

Подготовка осуществляется с помощью различных лекарственных средств, которые в большинстве случаев имеют неприятный вкус, вязкую консистенцию и требуют приема в больших количествах. Правда, для этой цели доступны также таблетки. Ассортимент используемых препаратов для подготовки широк, они практически равноценны, и самое главное — чтобы вы соблюдали указания врача. Обычно врач сам выбирает средство для подготовки и старается подобрать для каждого пациента наиболее подходящее. Качество обследования в значительной степени зависит также от навыков и опыта эндоскописта; к сожалению, даже для самого опытного и знающего специалиста недостаточная подготовка со стороны пациента может стать непреодолимым препятствием. В таком случае имеет смысл повторить процедуру как можно скорее.

Если ваша первая колоноскопия прошла абсолютно нормально, вы отлично подготовились, полипы не обнаружены, стандартные рекомендации в таком случае предполагают повторную колоноскопию через 10 лет — у человека без семейного анамнеза, без наследственных заболеваний, без полипов и при тщательном обследовании вероятность заболевания колоректальным раком в течение следующего десятилетия очень низка. Правда, здесь может возникнуть проблема — полипы остались незамеченными. Особенно полипы размером менее 5 мм остаются незамеченными в четверти случаев. Рак после колоноскопии чаще свидетельствует о незамеченном полипе, а не о каком-то редком стремительном биологическом процессе.

Если обнаружены полипы, интервал между последующими обследованиями зависит от их количества, размера и типа.

Риск колоноскопии реальный, но на самом деле — незначительный. Риск, связанный с отказом от колоноскопии, значительно выше. В течение жизни риск заболеть колоректальным раком составляет около 4%. Риск умереть от колоноскопии, предназначенной для его предотвращения, составляет 0,003%, что означает — примерно в 1000 раз меньше. Даже если экстраполировать эти цифры на количество колоноскопий, проводимых в течение всей жизни, предположим, что пациент проходит колоноскопию каждые 5 лет, начиная с 45-летнего возраста, и продолжает делать это до 75 лет, то, по приблизительным подсчетам, его риск умереть от колоноскопии по сравнению с риском умереть от рака толстой кишки снижается до 1 к 5500.

Каковы риски колоноскопии? Подготовка кишечника перед процедурой сама по себе сопряжена с риском, главным образом связанным с изменениями во водном и электролитном балансе. Большое количество растворов слабительных средств, особенно тех, которые содержат полиэтиленгликоль и фосфат натрия, может вызвать дегидратацию, гипокалиемию, гипонатриемию и, в редких случаях, даже повреждение почек.

Пациенты больше всего опасаются перфораций толстой кишки. При скрининговой колоноскопии перфорация стенки толстой кишки происходит примерно в 3 случаях на каждые 10 000 процедур, что составляет 0,03 % случаев. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника риск перфорации особенно высок, а именно примерно в 8 раз выше. В случаях сложных вмешательств — при эндоскопической резекции слизистой оболочки и эндоскопической субмукозной диссекции, когда эндоскопист вырезает крупные или труднодоступные поражения из стенки толстой кишки, а не просто отсекает полип у его основания, показатели перфорации увеличиваются даже в несколько десятков раз.

Также нельзя исключать случаи кровотечения, которые происходят примерно в 15 случаях на каждые 10 000 процедур. Как и в случае с перфорацией, риск возрастает в зависимости от сложности процедуры.

Риск возникновения любой из этих осложнений увеличивается с возрастом, особенно у пациентов старше 80 лет.

Все это звучит довольно пугающе, однако давайте поговорим и о риске, связанном с отказом от колоноскопии. У каждого второго или третьего человека старше 45 лет, проходящего скрининг, обнаруживаются полипы, которые могут перерасти в колоректальный рак. Если не лечить разросшуюся аденому (полип), каждый год вероятность того, что она перерастет в рак, составляет от 2,5% до 5%. Общий риск за 10 лет составляет от 25% до 43%. При локальном раке толстой кишки показатель 5-летней выживаемости составляет >90%, но если рак распространился и дал метастазы, этот показатель снижается до 16%. Эти показатели ухудшаются с годами.

В Латвии скрининг на рак кишечника, оплачиваемый государством, раз в два года могут проходить женщины и мужчины в возрасте от 50 до 74 лет; пригласительное письмо для прохождения скрининга не рассылается, но тест выдаёт семейный врач.

Скрининг на рак кишечника проводится с помощью теста на скрытую кровь в кале. Рак кишечника нередко уже на ранних стадиях вызывает незначительное кровотечение из слизистой оболочки кишечника. С помощью теста на скрытую кровь определяется, происходит ли микроскопическое кровотечение в слизистой оболочке кишечника. Однако кровотечение может быть вызвано и многими другими, в том числе доброкачественными заболеваниями. Тест на скрытую кровь предназначен для проведения в домашних условиях.

Ни один из неинвазивных скрининговых тестов, в том числе тест на скрытую кровь в кале, не может удалить полипы или предотвратить рак (в отличие от колоноскопии). Каждый из этих неинвазивных тестов фактически является лишь скрининговым тестом для скринингового теста (колоноскопии), поскольку положительный результат в данном случае означает, что вам необходимо пройти колоноскопию. В свою очередь, такой тест, если его результат положительный, поможет вам покрыть расходы на колоноскопию. В свою очередь, отрицательные тесты дают нам некоторое успокоение, но далеко не столько, как считают некоторые люди. Однако нереально ожидать, что мы будем проходить колоноскопию каждый год, поэтому каждые два года, когда колоноскопия не запланирована, следует проводить неинвазивный (анализ крови в кале) тест.

Наибольший риск заключается в том, чтобы вообще не проходить скрининг.